近日，天津推行糖尿病门特健康主管责任制受到广泛关注。为此，天津市医保局选取了大家普遍关心的问题，一一进行了解答。

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(资料图片)

糖尿病门特患者签约健康主管机构，较之前有哪些好处呢？

主要体现在两个方面。

一是由诊疗用药服务向全面健康管理服务的升级。糖尿病门特患者签约选定健康主管机构以后，健康主管机构向糖尿病门特患者提供的服务，将由原来单纯的诊疗用药服务，全面升级为包括病情监测、并发症筛查、健康教育、治疗用药和转诊服务在内的健康管理服务包，逐步实现从以治病为中心向以健康为中心的转变。

二是适当放宽糖尿病门特用药报销范围。糖尿病门特患者签约选定健康主管机构以后，健康主管机构可以根据糖尿病门特患者病情实际情况，从我市基本医保支付范围内选择适宜的医药服务项目，制定糖尿病及并发症的规范化诊疗用药方案，所发生的医疗费用，医保按照糖尿病门特待遇标准予以支付，不受我市糖尿病门特项目支付范围限定。

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糖尿病门特患者必须在3月31日前签约选定一家健康主管机构作为糖尿病门特的取药医院吗？

不必。我市并未规定糖尿病门特患者必须在某一时间点之前，选定一家医疗机构作为健康主管机构。

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可以不签约选定健康主管机构，继续在之前选定的三家机构享受糖尿病门特报销待遇吗？

可以。按照我市规定，糖尿病门特患者暂未选定健康主管机构的，可继续在原选定的三家定点就医医疗机构就诊，所发生的糖尿病诊疗用药费用，按规定享受我市门诊特定疾病医保报销待遇，报销范围按照我市糖尿病门特项目支付范围执行。

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签约之后，签约的医院药不全，别的医院又不能取，这个问题怎么解决？

从制度保障层面来看，这个问题不应发生。

医疗机构在申报成为糖尿病门特健康主管机构时，已书面向各区医疗保障部门承诺，可自行或通过与其他定点医疗机构协作，向糖尿病门特患者提供病情监测、并发症筛查、健康教育、治疗用药和转诊服务。同时，医疗保障、卫生健康部门鼓励健康主管机构及其协作医疗机构，通过在线复诊续方、电子处方流转、药品配送上门等新型服务模式，为糖尿病门特患者提供便捷可及的诊疗用药服务。

如由于医疗机构运行管理等方面原因，确导致了该问题的出现，也就是健康主管机构未能正常履约，糖尿病门特患者可自主选择变更健康主管机构；医疗保障部门也将对健康主管机构履约服务情况进行考核，对不具备履约能力的医疗机构建立退出机制。此外，建议糖尿病门特患者结合自身实际，选择能够单独或通过与其他定点医疗机构协作，来满足自身用药需求的医疗机构，作为健康主管机构，并将满足具体用药需求作为个性化签约服务内容，在双方签约时进行明确约定，进一步避免该问题的发生。

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签约了糖尿病门特健康主管机构后就很难改了吗？

糖尿病门特患者选定健康主管机构后，可根据自己意愿变更健康主管机构。签约后，需变更健康主管机构的，需到原健康主管机构终止原签约，终止时间为终止当月最后一日。签约终止后，门特患者可选择新的健康主管机构进行签约，两次签约时间不可有重叠。

例如，张先生在与A医院办理糖尿病门特健康主管责任制签约后，经过一段时间，认为A医院为其制定的健康管理方案并不适合自己，在2月9日与A医院办理解约事宜。A医院应告知张先生签约按月度生效，此次签约将于2月28日终止。如，张先生在2月9日办理解约手续后，于2月15日（即解约当月）又重新签约了新的健康主管机构，则新签约自3月1日起生效；如，张先生于3月2日（即非解约当月）重新签约了新的健康主管机构，自签约之日起即生效。

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签约后，健康主管机构可以转诊吗？如何办理呢？

健康主管机构可根据签约患者病情等情况将其转诊至协作机构，同一签约患者的有效转诊协作机构原则上不可超过10家。如遇特殊情况，需向辖区医保分中心备案申请增加。

签约患者可通过医保个人网厅或津医保APP查询糖尿病门特就医机构范围，包括健康主管机构和协作医疗机构。

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签约后，可以看中医吗？原来用的药还可以用吗？

可以。糖尿病门特患者选定健康主管机构后，依然可以接受中西医治疗和按原用药方案用药。签约后，医疗机构根据糖尿病门特患者病情实际情况，从我市基本医保支付范围内选择适宜的医药服务项目，制定糖尿病及并发症的规范化诊疗用药方案，所发生的医疗费用，医保按照糖尿病门特待遇标准予以支付，不受我市糖尿病门特项目支付范围限定。

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签约后，还得重新做一遍检查吗，否则不给开药吗？

糖尿病门特患者新入组后，健康主管机构对患者开展新入组检查，包括医疗病史、身体检查和实验室检查等，主要是为了更充分掌握患者病情，从而制定更具针对性的糖尿病及并发症规范化诊疗用药方案，并非不做入组检查不能开药。

其中，糖尿病门特患者3个月内在其他健康主管机构做过入组检查的，可不再重复入组检查，直接纳入随访管理范围。

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有的医院说“不签约，4月份就不能按照门特待遇报销了”，是真的吗？

不是真的。如不选择糖尿病健康主管机构，糖尿病门特患者仍可按原规定继续到之前选定的糖尿病门特登记医疗机构就医，糖尿病门特各项医保待遇标准（包括起付标准、医保报销比例、最高支付限额等）不受任何影响，执行糖尿病门特按项目支付范围。

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有的患者反映，签约了糖尿病门特健康主管责任制后，大夫称“每月只能开600元的药”，是这样的吗？

医保部门并无此类规定。糖尿病门特患者签约选定健康主管机构后，在健康主管机构或到健康主管机构转诊的医疗机构就诊，发生的糖尿病门特诊疗用药费用，医保按现行糖尿病门特待遇标准予以报销。也就是说，糖尿病门特患者签约前后，医保报销的起付标准、报销比例和最高支付限额均无任何变化。

如患者在签约选定健康主管机构过程中，健康主管机构提出了“每月只能开600元的药”类似限定的，建议患者直接拒绝签约；如患者在签约后的实际就诊过程中，遇到“每月只能开600元的药”类似限定的，建议患者自主选择变更健康主管机构。患者也可将遇到此类限定的有关情况，通过电话热线12393向医保部门反映，医保部门将在核实情况后督促健康主管机构进行整改。

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常吃的一种降糖药，大夫一次只给开20天的量，称“开多了医保局审核不过，让大夫赔钱”。这合理吗？

大夫的说法并不客观。按照国家和我市有关文件，“定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周”，医保按规定报销。医保部门对处方天数、处方金额等没有其他具体限定，更不会干涉医疗机构内部管理“让大夫赔钱”。

医师应遵照《处方管理办法》，根据患者医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

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医保限制拟签约医院级别吗？限制开药吗？

医保部门不限制签约医院级别，不限制医师开具处方。

凡可自行或通过与其他定点医疗机构协作，向糖尿病门特患者提供病情监测、并发症筛查、健康教育、治疗用药和转诊服务的医疗机构，不论医疗机构级别，均可作为糖尿病门特健康主管机构。糖尿病门特患者可自主从中选择一家，作为自己的健康主管机构。

糖尿病门特患者签约选定健康主管机构以后，用药报销范围将适当放宽。健康主管机构可以根据糖尿病门特患者病情实际情况，从我市基本医保支付范围内选择适宜的医药服务项目，制定糖尿病及并发症的规范化诊疗用药方案，所发生的医疗费用，医保按照糖尿病门特待遇标准予以支付，不受我市糖尿病门特项目支付范围限定。

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外省市在天津长期居住的慢病者能不能签约？怎么签约？

外省市人员在天津市长期居住，且参加天津市职工或居民基本医疗保险的，经天津市糖尿病门特鉴定中心鉴定为糖尿病门特患者并享受天津市糖尿病门特医疗保障待遇后，可以到自己选定的健康主管机构，在工作人员引导下进行签约。未参加天津市职工或居民基本医疗保险的，按规定不能享受天津市糖尿病门特医疗保障待遇，不能办理天津市糖尿病门特健康主管机构签约。

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发现身边有倒买倒卖糖尿病用药的，要怎么举报呢？举报有奖励吗？

如发现为虚假糖尿病并利用门特病待遇欺诈骗保的行为可向市医疗保障监督检查所举报，电话为022-87085500。举报事项经查证属实并造成医保基金损失且事先未被医疗保障部门掌握的，可以申请举报奖励。医疗保障部门按照案值的10%比例给予一次性奖金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

如遇到其它问题，可以就近咨询区医保部门，或随时拨打12393医保服务热线。

记者|刘钊

编辑|于玥

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