征求意见

为进一步提高本市城乡居民生育医疗费用保障水平，实施积极生育支持措施，天津拟将城乡居民生育保险相关待遇直接纳入基本医疗保障。日前，天津市医保局起草了《关于做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用保障的通知》（征求意见稿）。

(相关资料图)

通知提出了城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用保障的范围、保障水平、具体支付标准等内容。通知拟自2023年1月1日起施行。

保障范围

本市居民医保参保人员，在正常享受居民医保待遇期间发生的政策范围内生育的医疗费用和计划生育的医疗费用纳入居民基本医疗保障范围。

居民医保参保人员生育医疗费用报销范围比照职工生育保险报销范围执行。生育医疗费用主要包括：

生育的医疗费用

具体包括：药费、化验费、检查费、治疗费、手术费、材料费等；

计划生育的医疗费用

具体包括：实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通术所发生的医疗费用等；

其他

法律、法规规定的其他项目费用。

保障水平

根据经济社会发展、基金运行情况等，巩固提升居民医保参保人员生育医疗费用报销待遇。重点提高产前检查费、人工干预分娩、剖宫产不伴其它手术等待遇。

具体支付标准和结算方式如下▼

备注

①分娩期出现生育并发症是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况：子宫破裂；羊水栓塞前置胎盘、胎盘粘连或植入需采取急救止血治疗者；产后出血；会阴Ⅲ度及复杂裂伤行缝合术的；妊娠期高血压疾病中的重度子痫前期和子痫；HAPLP综合征；胎盘早剥；胆汁淤积症；妊娠期脂肪肝；产后溶血；尿毒症。

②高危人工流产是指需要住院实施人工流产的下列情况：1．年龄小于20岁或大于50岁流产的；2．半年内有终止妊娠或１年内有２次人工流产史的；3．1年内有剖宫产史的；4．产后１年之内尚在哺乳期的；5．生殖器畸形或合并盆腔肿物的；6．有子宫或子宫颈穿孔史的；7．带器妊娠的；8．子宫位置高度倾屈或暴露宫颈困难的；9．既往妊娠有胎盘粘连及大出血的；10．脊柱、下肢、盆腔病变不能采取膀胱截石卧位的；11．有出血性疾病史的；12．并发内、外科严重器质性疾病的；13.有多次剖宫产史。

③计划生育手术并发症应当由市或区卫生健康部门负责认定，并开具鉴定结论。

参保人员妊娠期间因保胎治疗和期待疗法发生的医疗费用居民医保不予支付；终止妊娠或实施计划生育手术时出现合并症或并发症的，参照分娩期生育并发症或分娩期内合并严重内外科疾病有关待遇支付标准执行；妊娠28周（含）以上采取腔内注射、水囊引产、药物引产等引产方式终止妊娠的，对应规定的引产、自然分娩、人工干预分娩、单纯剖宫产等支付项目，确定相应的待遇支付标准。

支付方式

重点对产前检查费、部分计划生育的医疗费用实行按人头限额支付，对自然分娩、人工干预分娩、剖宫产不伴其他手术实行按病种定额支付，引导医疗机构主动降低成本，减轻医疗费用负担。

参保人员发生医疗费用超出支付标准的部分，定点医疗机构另行向参保人员收取；低于按人头限额支付标准的，按实际发生费用结算；低于按病种定额支付标准部分，定点医疗机构结余留用。

经办服务

重点调整了妊娠登记服务，废止了生育服务登记与享受生育待遇挂钩相关规定。参保人员按规定办理妊娠登记后即可享受待遇，进一步简化享受生育待遇手续，方便群众办事。

妊娠登记服务

参保人员怀孕后在本市基层定点医疗机构联网办理妊娠登记后，发生的生育医疗费用纳入居民医保报销。因特殊原因不能联网办理的，可到医保经办机构办理。

定点就医服务

参保人员生育、实施计划生育手术等，应当到具有助产、计划生育技术服务资质的定点医疗机构生产或就医。医保经办机构应当与之签订协议，并向社会公布。

异地就医服务

参保人员在异地发生的生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，先由个人垫付后申报报销。按照国家统一规定，做好参保人员生育医疗费用异地就医直接结算等有关工作。

垫付费用报销服务

以家庭和行政村组织参保的人员发生垫付生育医疗费用后，凭相关材料到乡镇（街道）综合服务机构申报，乡镇（街道）综合服务机构受理后，录入医疗保障信息系统，并及时将申报材料已交至医保经办机构。

以学校组织参保的人员发生垫付生育医疗费用后，凭相关材料到区医保分中心申报，区医保经办机构受理后，及时录入医疗保障系统。

意见反馈方式

征求意见稿现正向社会公布，社会公众可在2022年11月15日18:00前，提出修改意见。

编辑|马瑞

来源 | 天津市医保局网站

关键词： 居民医保